Đóng BHYT đủ 5 năm liên tục có được thanh toán toàn bộ viện phí không?

Đóng BHYT đủ 5 năm liên tục có được thanh toán toàn bộ viện phí không?

Tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục không tự làm toàn bộ hóa đơn bệnh viện được thanh toán 100%. Người tham gia còn phải đáp ứng điều kiện về số tiền cùng chi trả trong năm và việc khám chữa bệnh theo quy định. Quyền lợi 100% chỉ tính trong phạm vi được quỹ BHYT chi trả, không bao gồm mọi dịch vụ ngoài phạm vi. 

Kiểm tra đồng thời các điều kiện

Điểm d khoản 1 Điều 22 Luật BHYT và Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP là cơ sở xác định quyền lợi. Cần xem thời gian liên tục, số tiền cùng chi trả vượt ngưỡng 6 lần mức tham chiếu trong năm và điều kiện khám chữa bệnh theo quy định. Không lấy tổng tiền đã nộp ở bệnh viện thay cho số tiền cùng chi trả đủ điều kiện. 

Mức tham chiếu cần xác định ở thời điểm áp dụng. Khi chính sách tiền lương hoặc mức tham chiếu thay đổi, ngưỡng tương ứng cũng cần cập nhật. HR không nên phát lại một infographic ghi số tiền của năm trước mà không kiểm tra mốc thời gian.

Ba nhóm tiền cần tách trên hóa đơn

Thứ nhất là phần chi phí thuộc phạm vi BHYT và quỹ đã thanh toán. Thứ hai là phần cùng chi trả của người tham gia theo chế độ. Thứ ba là dịch vụ, vật tư, thuốc hoặc phần chênh lệch ngoài phạm vi, điều kiện được quỹ thanh toán. Chỉ nhìn tổng hóa đơn dễ khiến người bệnh hiểu sai mình đã vượt ngưỡng.

Ví dụ giả định: người bệnh trả 20 triệu đồng, trong đó phần lớn là dịch vụ theo yêu cầu hoặc chênh lệch ngoài phạm vi. Không thể kết luận toàn bộ 20 triệu đều được cộng làm số cùng chi trả để xét quyền lợi. Cần bệnh viện phân loại đúng theo hồ sơ và quy định, sau đó mới xác định số tích lũy hợp lệ. 

Liên tục không chỉ nhìn một thẻ hiện tại

Điều 18 có trường hợp gián đoạn trong vòng 90 ngày vẫn được tính liên tục. Nếu mốc hiển thị chưa khớp quá trình, người tham gia nên yêu cầu cơ quan BHXH đối chiếu. Tuy vậy, việc được giữ tính liên tục không thay điều kiện thẻ có giá trị tại thời điểm sử dụng. 

Người bệnh nên xuất trình thông tin BHYT, kiểm tra dữ liệu cùng chi trả và yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh giải thích khoản còn phải trả. Cơ chế ghi nhận và thanh toán hiện hành cần được áp dụng tại nơi điều trị theo điều kiện quy định, không mặc nhiên làm lại thủ tục cũ chỉ vì từng dùng ở năm trước.

Câu hỏi thường gặp

Đủ 5 năm nhưng khám không đúng quy định có tự được hưởng 100% không? Phải kiểm tra trường hợp khám cụ thể, cấp cơ sở, chuyển cơ sở hoặc ngoại lệ hợp pháp; mốc 5 năm chưa đủ để trả lời.

Phòng dịch vụ và thuốc ngoài danh mục được miễn toàn bộ không? Quyền lợi 100% không tự mở rộng phạm vi quỹ sang các khoản ngoài chế độ; cần phân loại từng khoản.

Justix hỗ trợ doanh nghiệp xây dựng hướng dẫn phúc lợi BHYT và rà soát phản ánh về quyền lợi bảo hiểm từ hồ sơ thực tế của người lao động. Liên hệ Justix